ケアプラン（介護サービス計画書）とは？作成の流れや記載内容を詳しく解説

ケアプラン（介護サービス計画書）は介護サービスを利用する際に必ず作成されます。しかし、その内容や作成の流れを理解していないという方も多いかもしれません。

この記事では、介護サービスの利用を検討している方と介護サービスを利用している方に向けて、ケアプラン（介護サービス計画書）の概要と作成の流れをご説明した上で、ケアプラン（介護サービス計画書）を作成してもらう際に押さえておきたいポイントもご紹介します。

ケアプラン（介護サービス計画書）とは

ケアプランとは、介護サービス計画書とも呼ばれているもので、介護保険サービスを利用する際に作成してもらうことが必要なものです。（以下、ケアプラン。）

ケアプランの作成相談窓口は、基本的には居宅介護支援事業所のケアマネージャーによって作成されます。なお、ケアプラン作成の費用に対する自己負担はありません。ケアプラン作成の流れについては、後ほど詳しくご説明します。

ケアプランの種類

ケアプランは、対象者や利用するサービスによって、以下の種類があります。

【ケアプランの種類・対象者・主なサービス】

自宅（軽費老人ホームや有料老人ホームなどの居室も含む）で介護サービスを受ける、または自宅から通所および短期入所して介護サービスを受ける場合には「居宅サービス計画書」が必要となります。

施設に入所して介護サービスを受ける場合には「施設サービス計画書」、要支援1～2の人が介護サービスを受ける場合には「介護予防サービス計画書」の作成がそれぞれ必要になります。

居宅サービス計画書

居宅サービス計画書とは、要介護1～5の方が施設サービス以外の介護サービスを利用する場合に必要な計画書です。

サービスの種類は、以下のように自宅で受ける介護サービスが中心になっています。

【対象のサービス】

参照元：厚生労働省「介護事業所・生活関連情報検索｜公表されている介護サービスについて」

施設サービス計画書

施設サービス計画書とは、要介護1～5の方が、施設サービスに入所して介護サービスを利用する場合に必要な計画書です。

施設サービス計画書は、施設に在籍するケアマネージャーが作成します。施設サービス計画書の対象となる施設は以下の通りです。

【対象のサービス】

• 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
• 介護保健施設（老健）
• 介護医療院
• 介護療養施設

参照元：厚生労働省「介護事業所・生活関連情報検索｜公表されている介護サービスについて」

介護予防サービス計画書

介護予防サービス計画は、要支援1・2の方が介護予防サービスを利用する場合に必要な計画書です。

介護予防サービス計画書は、地域包括支援センターのケアマネージャーなどが作成します。介護予防サービス計画書の対象となるサービスは以下の通りです。

【対象のサービス】

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
• 夜間対応型訪問介護
• 地域密着型通所介護
• 療養通所介護
• 認知症対応型通所介護
• 小規模多機能型居宅介護
• 認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
• （地域密着型特別養護老人ホーム）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護
• 看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）

参照元：厚生労働省「介護事業所・生活関連情報検索｜公表されている介護サービスについて」

ケアプランの記載内容

ケアプランには、先にもご説明した通り、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、提供されるサービスの目標及びその達成時期、サービスの種類、内容及び利用料並びにサービスを提供する上での留意事項等が記載されます。

それらの内容は、ケアプランの様式に従って記載されます。

【居宅サービス計画書】

参照元：厚生労働省厚生労働省「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」

【施設サービス計画書】

参照元：厚生労働省厚生労働省「介護サービス計画（ケアプラン）について」

【介護予防サービス計画書】

参照元：厚生労働省厚生労働省「介護予防サービス・支援計画書」

ケアプランの内容は、表でご覧いただいたように、多岐にわたります。

全てを理解する必要はありませんが、どのような構成になっているかを知っておくと、ケアプランの説明を受ける時に理解しやすいでしょう。

ケアプラン作成の流れ

介護保険サービスを受けるためのケアプランを作成する際は、要介護認定を受けた後、居宅介護支援事業所のケアマネージャーに相談するのが基本です。

ただし、要支援1～2の場合は、地域包括支援センターに相談、および作成依頼することもできます。ケアマネージャーに相談し、ケアプラン作成の契約締結を行った後、基本的に以下の流れでケアプランが作成されます。

1. アセスメント
2. ケアプランの原案作成
3. サービス担当者会議
4. 利用者への説明・同意
5. モニタリング・再アセスメント

➀アセスメント

利用者の自宅に訪問し、利用者本人や家族から情報収集を行います。

健康状態や生活環境、日常生活の様子、介護サービスについての希望などを確認し、課題とその対策の検討を行います。アセスメントは、客観的に行われる必要があるため、厚生労働省が提示した「課題分析標準項目」にもとづいて行われます。

日常生活動作(ADL)など日常生活の様子を確認する際に、「できない」ことを伝えるのが恥ずかしく、「できる」と回答してしまう方もいらっしゃいます。それでは、正確なアセスメントができず、必要な介護サービスを受けられない恐れもあります。日常生活で困っていることを隠さず話す姿勢を大切にしておきましょう。

➁ケアプランの原案作成

アセスメント結果や、利用者本人とその家族の希望をもとにして、必要な介護サービスの検討が始まります。

具体的には介護サービスの提供事業者との連絡調整を行いながら、具体的な介護サービスの利用計画であるケアプランの原案を作成します。ケアプランの原案が作成された後、ケアマネージャーから、その内容について説明があります。

その際、不明な点などがある場合には、こんなことを聞いていいのかなどと戸惑う必要はありません。気になることがあれば、積極的にケアプランの原案について確認、質問を行いましょう。

③サービス担当者会議

ケアプランの原案をもとにして、サービス担当者会議を行います。

会議の出席者は、利用者本人と家族、主治医、介護サービス提供事業者などです。サービス担当者会議では、利用者の現在の様子と課題について再度確認し、今後の介護の方針や目標などを共有していきます。

サービス担当者会議は、場合によっては人数が多い場合もありますが、臆する必要はありません。原案の確認の際に、質問・修正をお願いした点が、反映されているかを、ケアプランについての説明を受けながら、再確認しておきましょう。

④ケアプランの交付

完成したケアプランに問題がなければ、署名捺印を行い、同意書を作成します。

その後、ケアプランの交付を介護サービス提供事業者に交付し、利用者と介護サービス提供事業者が契約締結後、介護サービスの利用開始となります。

⑤モニタリング・再アセスメント

介護サービスの利用開始後、毎月モニタリングが行われます。

モニタリングでは、ケアプランどおりに介護サービスが提供されているか否かの確認を行うとともに、課題の観察等が行われます。利用者の状態、環境変化などが見られる場合には、再アセスメントを行い、ケアプランの見直しが行われます。

介護サービスの利用開始後も、積極的にケアマネージャーに相談できる関係性をつくっておき、介護の悩みを一人で抱え込まないことが、よりよい介護サービスの利用につながります。

セルフケアプランでの対応も可能

ケアプランはご説明した通り、一般的にケアマネージャーが作成します。しかし、セルフケアプランを利用者や家族が自分で作成することも可能です。セルフケアプランは、介護保険制度に即していれば、想いに沿ったケアプランを作成できます。しかし、ケアプラン作成の中でケアマネージャーが担っている流れを自分で行う必要がある上、専門的知識も必要になります。また書類も多いため、軽い気持ちでできるものではありません。

【セルフケアプランの作成の流れ】

1. 市区町村の介護保険課や地域包括支援センターに自分で作成する旨を伝えて提出書類を受け取る
2. 生活における課題に対する介護サービスの確定と利用調整
3. ケアプランの作成ならびに市町村の窓口への提出
4. 介護サービスの利用開始
5. 市町村の窓口へ介護サービスの利用実績報告（毎月）
6. ケアプランの見直し

ケアマネージャーとのやり取りが煩わしいという方は、セルフケアプランを作成されるのもひとつの選択肢です。ただし、先ほどもご説明した通り、専門知識が要る上、手間もかかりますので、基本的にはケアマネージャーに依頼するのをおすすめします。

ケアプランの作成で押さえるべきポイント

ケアプランをケアマネージャーに作成してもらう際に、利用者が心がけるべきポイントは以下の通りです。

• 状態や要望は具体的に伝える
• 作成してもらった原案をよく確認する
• サービス開始後も積極的に相談する

状態や要望は具体的に伝える

ケアマネージャーに見栄を張っても意味がありません。生活の状態や要望は、正直にそして具体的に伝えましょう。ケアマネージャーが正確な情報を得られないと、適切な介護サービスの提案をしてもらえません。

作成してもらった原案をよく確認する

介護サービスに対する意向などが反映されている内容になっているか、ケアプランの原案の段階から、しっかり確認する姿勢が大切です。

難しい言葉などは、説明の際に、かみくだいて解説をしてもらえるようにお願いするなどして、ケアプランの内容を理解できるように努めましょう。

サービス開始後も積極的に相談する

ケアプランは作成して終わりではありません。介護サービスの利用開始後、定期的に行われるモニタリングの際に、ケアマネージャーに積極的に悩みや質問を投げかけて、積極的に相談する姿勢を大切にしておきましょう。

体調不良などによる一時的なサービスの変更は「軽微な変更」とみなされ、ケアプラン自体の変更は必要ありません。ケアマネージャーとの関係性を良好に保ち、気軽に相談できるようにしておくことは、よりよい介護サービスの利用につながります。

まとめ

ケアプランは、介護サービスの利用をする際に必要な計画書で、基本的には居宅介護支援事業所でケアマネージャーに作成依頼をします。相談の前に、あらかじめケアプランが完成するまでに、どのような流れをたどっていくのか知っておくと慌てないでしょう。

また、ケアプラン作成に際しては、利用者とその家族の介護サービスに対する希望や意向、現在の生活状況など、様々な観点からアセスメントが行われます。アセスメントにおいてケアマネージャーに見栄を張る必要はありません。必要な介護サービスを利用するためには、ケアマネージャーに現状の課題を正確に把握してもらう必要があるので、生活の中で困っていることなどを素直に正直に、そして具体的に伝える姿勢は大切にしておきましょう。

介護サービスの利用開始後も、利用者や環境に変化が生じた場合、必要に応じてケアプランの見直しが行われます。状態に応じて、適切な介護サービスを利用できるようにするためには、信頼できるケアマネージャーとの関係性が重要になります。生活の困りごとや介護の悩みを一人で抱え込まないためにも、積極的にケアマネージャーに相談できる環境づくりに努めておきましょう。